（一）内容果真，书写实时

病历必须客不雅地、果真地反应病情和诊疗经过，不可臆念念和诬捏。这不仅关系到病历质地，也反应出医生的品德和格调。内容的果真开始于厚爱仔细的问诊，全面细致的肉体查验，辩证而客不雅的分析和正确科学的判断。

病历应按各式文献完成时代的条件实时书写。门（急）诊病历实时书写，入院记录应于病东谈主入院后24 小时内完成。危险病东谈主的病历应实时完成，因抢救危险病东谈主未能实时书写病历的,应在抢救杀青后 6 小时内据实补记,并注明抢救完成时代和补记时代。

各项记录应注明时代，一律使用阿拉伯数字书写日历和时代，遴选24 小时制记录。

（二）样貌轨范，花样圆善

病历具有特定的样貌，临床医生必须按执法样貌进行书写。举例：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的样貌。东谈主院记录样貌分为传统式入院记录和表样貌入院记录两种,两者记录的样貌和花样基本上是一致的。前者系统而圆善，经多年实际讲明岂论是贵府储存还是东谈主才培训皆是相配灵验的;后者方便、省时，便于预备机处分，成心于病历的轨范化。

1. 各式表格栏内必须按项厚爱填写，无内容者画“/”或“一”。

2. 每张记委用纸均须圆善填写眉栏（病东谈主姓名、入院号、科别、床号）及页码，以幸免与其他病东谈主玷污。

3. 度量衡单元一律遴选 中华东谈主民共和国法定计量单元。

4. 各式查验论说单应比物丑类按日历端正整理好归入病历。

（三）表述准确，用词适应

要支配轨范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，远程爽脆、准确，语句联接、标点正确。

1. 轨范使用汉字，以《新华字典》为准,幸免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

2. 病历书写应当使用中语和医学术语，通用的外文缩写和无持重中语译名的症状、体征、疾病称呼、药物称呼不错使用外文。但为幸免无须要的纠纷，除如“CT”等已为家喻户晓的外文缩写外,提出在诸如医患疏通记录、各种知情应许书、病危（重）讲演书、出院记录等需见告患方干系会诊或诊疗有操办的医疗文告中,仍应使用中文告写。

3. 疾病会诊、手术、各式调理操作的称呼书写和编码应稳妥《国外疾病分类》（ ICD-10，ICD-9-CM-3）的轨范条件。病东谈主述及的既往所患疾病称呼和手术称呼应加引号。

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（四）笔迹诡秘，签名澄澈

病历书写笔迹要澄澈、诡秘 ，不可璷黫，以便于他东谈主阅读。

1. 病历书写应当使用蓝黑墨水或 碳素墨水，需复写的病历贵府可用蓝色或玄色油水的圆珠笔。预备机打印的病历应当稳妥病历保存的条件。

2. 各项记录书写杀青时应在右下角签全名，笔迹应明晰易认。

3. 某些医疗算作需要的“知情应许书”还应有病东谈主或其授权东谈主（法定代理东谈主）署名。

（五）审阅严格，修改轨范

上司医务东谈主员有审查修改下级医务东谈主员所书写病历的包袱。

1. 实习医务东谈主员、试用期医务东谈主员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务东谈主员审阅、修改并签名。审查修改应保抓原记录明晰可辨，并注明修改时代。上司医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。

2. 老成医务东谈主员由领受老成的医疗机构根据其胜任本专科责任内容情况认定后书写病历。

3. 病历书写经过中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录明晰、可辨，注明修改时代，并由修改东谈主签名。不得遴选刮、粘、涂等门径袒护或去除底本的笔迹。

（六）法律意志，尊重权力

在病历书写中应空洞体现病东谈主的知情权和选拔权，医务东谈主员应当将调理有操办、调理指标、查验和调理中可能发生的不良效果以及对可能出现的风险和预处理有操办照实见告病东谈主或家属,并在病历中详确纪录，由病东谈主或授权东谈主（法定代理东谈主）署名阐明，以保护病东谈主的知情权。诊疗经过中应用新的调理门径、输血、麻醉、手术等多种调理技能,调理中可能发生的不良效果，均需与病东谈主或授权东谈主（法定代理东谈主）充分疏通,并将铁心记录在案，病东谈主对诊疗门径自主决定应署名阐明,充分体现病东谈主的自主选拔权。在充分尊重病东谈主权力，贯彻“以东谈主为本”的东谈主文理念的同期，医务东谈主员也保存了干系把柄，利于保护医患两边的正当权力。

1. 对按照干系执法须得到病东谈主书面应许方可进行的医疗算作（如特等查验、特等调理、手术、实验性临床医疗等），应当由病东谈主本东谈主签署应许书。病东谈主不具备弥漫民事算作工夫时，应当由其法定代理东谈主署名;病东谈主因病无法署名时，应当由其授权的东谈主员署名;为抢救病东谈主，在法定代理东谈主或被授权东谈主无法实时署名的情况下,可由医疗机构负责东谈主大概被授权的负责东谈主署名。

2. 因奉行保护性医疗门径不宜向病东谈主说明情况时，应当将干系情况见告病东谈主嫡支属，由病东谈主嫡支属签署知情应许书,并实时记录。病东谈主无嫡支属大概病东谈主嫡支属无法签署应许书时，由病东谈主的法定代理东谈主大概关系东谈主签署应许书。

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